PROJECT, DESIGN AND MANAGEMENT

Introducción

Diversos aspectos actualmente explican el inusitado desarrollo de la humanidad, entre ellos los avances en tecnología digital y medios de comunicación que de manera conjunta han generado un proceso acelerado, en términos generales, de reordenamiento de la economía mundial y un alineamiento cultural en torno a la globalización. Este proceso acelerado se ha convertido en pauta para que muchos países logren un lugar dentro de la “aldea global” a través de mecanismos complejos de asimilación y acomodación.

Otro concepto que deviene de esta primera reflexión es la capacidad de los Estados para modular esta transición desde ambas perspectivas a través de mecanismos complejos mencionados y velocidad de estos. La modulación de la transición tiene que ver fundamentalmente con niveles de competitividad y productividad de la población, cuyos pilares, está demás decirlo, son la educación y la salud. Estados que hoy disfrutan de una estabilidad económica y bienestar de salud se debe precisamente a que han podido gestionar la transición respecto a las demandas del nuevo orden económico, social y político; mientras que aquellos Estados en los que prevalecen conflictos sociales, económicos y políticos tradicionales la modulación de la transición muestra dificultades en su gestión.

Se ha podido reconocer en diversos estudios la necesidad de asegurar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos (Alvarez-Risco, Villasante-Herrera y Del Aguila-Arcentales, 2013; Alvarez-Risco, Roman-Calsine y Del Aguila-Arcentales, 2013; Alvare et al., 2013; Enciso et al., 2016; Alvarez-Risco, Quiroz-Delgado y Del-Aguila-Arcentales, 2016; Mejía-Acosta et al., 2016; Silva-Villanueva et al., 2017; Del-Aguila-Arcentales et al., 2018; Alvarez-Risco, Del-Aguila-Arcentales y Diaz-Risco (2018), Alvarez-Risco y Del-Aguila-Arcentales, 2019; Zhang et al., 2020).

Para efectos de focalización del tema de salud regional y la necesidad de su rediseño conviene la centralización del texto en la transición y su relación con la salud, sin que eso implique soslayar temas, sino, contextualizarlos significativamente. Entonces, el concepto de transición en salud implica entenderlo dentro de tres perspectivas que implican transformaciones, la primera, la trayectoria que siguen las enfermedades conforme a las distopías societales consecuencia de los determinantes; la segunda, la prevalencia de enfermedades en ciertos nichos poblacionales en periodos determinados; y la tercera, la capacidad de respuesta organizada en salud de parte del Estado para atender las trayectorias que siguen las enfermedades.

Asimismo, la capacidad de modulación por parte del Estado no se circunscribe únicamente al manejo de los factores exógenos sino sobre todo a la preservación de la calidad de vida como condición previa de la habitabilidad, es decir, la calidad de vida derivada de los factores psicológicos antecesores de la condición del habitar, de manera que un lugar habitable deviene en la estructura física, psicológica y social donde la población extiende su potencial humano.

Sin embargo, las evidencias sobre la degradación de la calidad de vida y la habitabilidad en algunos lugares del mundo son fehacientes; el estudio reconoce que la naturaleza entrópica del universo pone a la humanidad en la impronta del caos y el orden y al conocimiento como mecanismo de superación de tal impronta, de manera que, la educación y el nivel alcanzado por una sociedad va en proporción directa con la calidad y habitabilidad del lugar que ocupa, por consiguiente, los ciclos de caos y orden de la entropía se van alternando conforme el desarrollo de la humanidad y el conocimiento se convierte en mediador de la alternancia con la finalidad de no poner en riesgo ambas condiciones. Claro ejemplo es la reacción del sistema de salud surcoreano cuyo control fundamentado en la educación de su población ha permitido disminuir la propagación del virus COVID-19 y contrarrestar sus efectos; a diferencia del resto de naciones. Otro componente de la visión teórica del estudio consiste en desafiar los enfoques ortodoxos de la salud desde la teoría general de sistemas incluyendo la perspectiva sociológica para procurar un enfoque totalizante. En este sentido, de lo que se trata es poner en evidencia las causas que vienen acelerando o no la transición epidemiológica y los efectos que ocasionan sobre la población y sus sistemas sanitarios.

Entonces, hoy en día, ciertos determinantes económicos, sociales y biológicos van generando un efecto dominó sobre la transición epidemiológica, es decir, las causas de morbi mortalidad ya no son las enfermedades trasmisibles como las infecciones sino las no transmisibles como las degenerativas; las reemergentes como los procesos virales con mayor agresividad; y mentales como el estrés y la depresión consecuencia de la presión laboral y el consumo, que exige mayor complejidad, mayor capacidad resolutiva tanto en el diagnóstico como en el tratamiento en hospitales. Respecto a la afección sobre la transición demográfica se sabe que las enfermedades degenerativas muestran su prevalencia en población de la tercera edad, las reemergentes y mentales afectan de manera transversal a la población.

El sistema público de prestaciones de salud nacional y regional tiene dificultades para enfrentar este nuevo perfil epidemiológico y desafía su endeble capacidad resolutiva y pone en crisis su sistema de referencia y contra referencia, y sobretodo genera en la población una percepción de desconfianza de la calidad de atención y servicio. En el escenario de perfiles epidemiológicos emergentes se torna indispensable revisar bibliografía sobre los paradigmas en salud y su vigencia, los modelos de atención de salud para ver su correspondencia, los sistemas de salud para evaluar su eficacia, y los modelos organizacionales en los que se sustenta todo sistema; y con estos insumos plantear la propuesta de rediseño del sistema público de atención de salud del tercer nivel de la región Cusco, para mejorar la capacidad resolutiva de los hospitales en el tratamiento de enfermedades crónico degenerativas.

Para situaciones de salud y enfermedad y su contexto de ocurrencia se inicia con los estudios sobre transición epidemiológica de Omran et al. (2005) para construir una visión de la evolución de las enfermedades sobre teorías si bien es cierto cuestionables, pero rescates valiosísimos en algunos tópicos. De la misma manera, se refieren estudios sobre modelos organizacionales parte fundamental de los sistemas de salud; en este sentido se realiza un deslinde conceptual con soporte en estudios del instituto Tavistock y otros; sin embargo, mención especial merecen los intentos reconocidos por organizaciones supranacionales como la Organización Mundial y Panamericana de Salud en temas de reforma de la atención de salud en hospitales en países como Brasil, Chile y Argentina con el apoyo de la Cooperación Técnica de algunos países de la Comunidad Europea en el marco del mejoramiento del funcionamiento, la gestión, la eficiencia y la calidad de la atención de la salud brindada por los hospitales. En este sentido, trabajo alguno que se circunscriba en el objetivo citado no podría prescindir de la literatura generada como consecuencia de este largo debate académico y político; de hecho, esta literatura debería estar incluida, en la medida de lo viable, en sendos documentos nacionales sectoriales de gestión de la atención médica de tercer nivel en los gobiernos.

Sin embargo, el seguimiento bibliográfico realizado sobre el tema en el Perú permite concluir en la ausencia de conceptos importantes sobre el mejoramiento de la atención de salud en hospitales de tercer nivel. Esta omisión se debe en gran medida a dos factores, primero a la gravedad de la situación del sistema de salud pública nacional ende regional y segundo, la crisis de gobernabilidad por la que viene atravesando el país a lo largo de estas dos últimas décadas; situación crítica que si es comentada en diversos foros pero que no se otea eventuales soluciones. Sin embargo, se ha comprobado el exquisito debate sobre el tema al interior de las universidades pero que no logra trascender a la esfera pública. Mientras tanto, la percepción negativa del sistema de salud pública por parte de la población continua en aumento. En el Perú, es común asistir a declaraciones políticas del gobierno como la universalización de la atención de salud como derecho fundamental de la persona, pero sin compañía del financiamiento; que lo único que se conseguirá es agravar la situación de la atención de salud hospitales en sus tres grandes componentes: recurso humano, equipo biomédico e infraestructura. Para efectos de tener una perspectiva adecuada respecto de las investigaciones previas realizadas sobre el mejoramiento de la gestión de la atención de salud en hospitales de tercer nivel se ha tenido acceso al documento elaborado por encargo bipartito entre la Organización Panamericana de la Salud y la Cooperación Técnica del gobierno francés a través de la Asociación de Cooperación para el Desarrollo de los Servicios de Salud en el que trabajaron profesionales de la salud expertos en desarrollo, gestión y evaluación de servicios sanitarios, gestión del recurso humano, manejo de sistemas de información y gestión hospitalaria. Este equipo de investigadores realizó un estudio a lo largo de dos años sobre la transformación de la gestión de hospitales en Latinoamérica y el Caribe a inicios de siglo, momento crucial para la sociedad global; cuyas conclusiones conviene poner en relieve debido a que algunas de ella sirvieron de motivación al presente estudio, ergo, continuidad a los conceptos en él planteados; y que en este momento cabe su oportunidad en citarlos.

Método

El planteamiento metodológico considera aspectos preliminares como el posicionamiento del investigador respecto a la realidad a investigar, su abordaje cualitativo y cuantitativo y aprovechamiento en el desarrollo del artículo. El propósito de este enfoque es que el investigador asuma el desarrollo metodológico del artículo de manera dinámica y flexible, dado el enfoque relacional que exige, e intenta aclarar la variedad de herramientas disponibles. Es así que tan importante es el trabajo de campo como acoger guías procedimentales. El diseño metodológico planteado está condicionado a factores asociados a referentes empíricos y a conceptualizaciones de las preguntas de investigación. Respecto a los referentes empíricos se analiza para vincularla con la parte de la realidad a observada.

La opción de enfoque no pasa únicamente por el posicionamiento del investigador, sino por la naturaleza inherente a cada del objeto y su relación con los objetivos e intereses del investigador. De manera que estas dos opciones no son excluyentes a la hora de diseñar la metodología de investigación. Es así como la triangulación como enfoque se presenta como opción a esta polarización, es decir, que el investigador podrá recabar datos con herramientas de ambos enfoques. Entonces la triangulación como enfoque opcional tiene la característica de ser complementaria; donde los enfoques cualitativo y cuantitativo se nutren uno al otro para producir conocimiento que ambos de manera aislada no podrían. El tema de salud es complejo de allí que las técnicas y herramientas de recolección de datos, análisis e interpretación de datos deberán ser diversos. Los escenarios de intervención no están preconcebidos, sino que son construidos por el investigador que es de donde se obtendrá la información que él transformará en dato y permitirá obtener las conclusiones en relación con las preguntas de investigación. El análisis e interpretación de datos es esencial; solo a través de esta instancia pueden identificarse categorías, variables e indicadores que permitirán cumplir con los objetivos del artículo. Dentro del enfoque cualitativo se pueden disponer de métodos de recolección de datos como contexto y profundidad para determinar el trasfondo de los pensamientos y experiencias de las personas; exploración y descubrimiento, así como la interpretación para una comprensión de porqué las cosas son así.

Resultados

Transición epidemiológica
Determinantes de salud en la región Cusco versus perfil epidemiológico

Los hábitos y estilo de vida vienen propiciando la transición de enfermedades no transmisibles; respecto a las enfermedades crónicas la tabla 1 muestra que la región se encuentra en el promedio nacional de las enfermedades crónicas con 11.0% y 8.6%.

Transición epidemiológica y mortalidad por grupos de causas
La tabla 2 muestra que en tercer y cuarto lugar se hallan las enfermedades del aparato circulatorio y neoplásicas con 14.63% y 13.64% respectivamente.

Transición epidemiológica, egresos hospitalarios y motivo de consulta
Respecto a la transición epidemiológica hacia enfermedades crónico-degenerativas el reporte de egresos del ministerio a nivel nacional la tabla 3 muestra que las enfermedades vienen mostrando prevalencia en un 21.0%. que incluye enfermedades del tipo genito urinario, cardiovascular, neoplásicas, de la piel y neuropsiquiátricas.

Transición sanitaria

Acceso a los servicios de salud. búsqueda de prestación de salud

El requerimiento de prestaciones de salud se vincula a una ordenada determinación de las personas. En primera instancia, se determina si se procura o las prestaciones la que está expuesta a la percepción de un síntoma de la enfermedad, se experimente un accidente o se exija prestación preventiva. En segunda instancia, se determina por optar un tipo de proveedor de prestación. Estas etapas se hallan asociadas al requerimiento de prestación lo que determina la cantidad de demandantes de prestaciones o la posibilidad de acceso a una prestación. Esta perspectiva de la prestación sanitaria permite hallar a quienes requieren del servicio y quiénes enfrentan barreras de accesibilidad a la prestación; situación que facilitará el diseño de la focalización de las prestaciones. De manera que, la accesibilidad a los establecimientos de salud será de relieve sólo si la persona decide reportarse enfermo y atenderse en uno u otro establecimiento. La decisión de atenderse está condicionada a la excedencia como consumidor o al diferencial de utilidades.

Por otro lado, es de prioridad tomar en cuenta los determinantes que actúan en la decisión para optar atenderse en un determinado establecimiento circunscrito a que se tiene el acceso a las prestaciones de salud y a la probabilidad de escoger un establecimiento determinado al que se tiene acceso. La tabla 4 demuestra que en el Perú 56.9% de la población manifestó presentar alguna enfermedad. Este porcentaje es mayor cuando el problema no es crónico (63.8%) en relación con las enfermedades crónicas (49.3%).

Por otro lado, la evaluación de la relación entre la posesión o no de seguro de salud versus procura de prestación de salud la tabla 5 muestra que la situación de asegurado auspicia la procura de prestación de salud, y de manera general las personas con seguro de salud consultan su enfermedad en mayor porcentaje respecto a las que no cuentan con seguro en una relación de 58.8% contra 53.3%, la procura de prestación con seguro de EsSalud y otros en una relación de 65.4% y 66.2%.

Tabla 5
Perú: Población que busca atención de salud según tenencia de seguro de salud – 2015

Razones de no consulta

Tabla 6
Perú: Razones de no consulta a un establecimiento de salud – 2011

Tabla 7
Perú: Razones de no consulta a un establecimiento de salud según pobreza clasificada por gasto per cápita – 2011

Tabla 8
Perú: Evolución del gasto en salud como porcentaje del PBI

Tabla 9
Perú: Densidad de recursos humanos en salud por 10 000 habitantes

Discusión y conclusiones

La región Cusco a través de la Dirección de Salud ha demostrado deficiencias en el manejo de los programas estratégicos básicos; su indicador de desnutrición y anemia se halla en aumento, lo que pone en alerta frente a situaciones más complejas como el manejo de enfermedades de diagnóstico y tratamiento complejo como las patologías degenerativas, y eventualmente situaciones de salud endémicas o pandémicas. De manera que, los eventos académicos, el acceso a foros en internet y la globalización misma de la información brindan enormes oportunidades de acceso a conocimiento que ayude a entender los problemas por los que otros países han transcurrido o lo vienen haciendo, y comprender en un marco mayor la ocurrencia de las enfermedades y emprender eventualmente soluciones.

Un inconveniente detectado en el protocolo de prestación de salud para enfermedades crónico-degenerativas en el Hospital Regional del Cusco develó que el problema no era superficial, apenas si era la punta del iceberg, tenía un origen estructural que de manera sistemática y sostenida se venía agudizando. El problema del sistema de salud pública regional y nacional se ha ido atomizando y con ello eventuales soluciones se han ido disipando y perdiendo su efectividad consecuencia de la creciente complejidad de las enfermedades y del anacronismo del sistema de salud.

El primer resultado consta de niveles como a continuación se describen. En primera instancia, la noción implícita de una estructura fundamentada en la teoría general de las estructuras en sus dos vertientes, desde la perspectiva de Bertalanffy o teoría objetiva, y la de Luhmann o teoría sociológica. La segunda, referida a los conceptos de la condición humana y su relación con la habitabilidad y entropía. En tercera instancia, la salud en el escenario de la habitabilidad; finalmente y medular del resultado; los conceptos propios de la salud tales como la transición en salud entendida desde sus tres transiciones subsecuentes: epidemiológica, sanitaria y demográfica; los modelos organizacionales en los sistemas de salud, y los paradigmas de salud.

De manera que, hoy se dispone de un marco teórico que explica con relativa nitidez el contexto del problema de salud y los retos como desafíos a los que se enfrenta el ministerio del sector. El estudio demuestra el condicionamiento que se da entre los determinantes de salud y la transición de enfermedades; demuestra cómo de manera inadecuada el Estado se organiza para manejar el perfil epidemiológico, y cómo es que ciertos nichos poblacionales son vulnerables a ciertas enfermedades. La visión global del problema de salud construida sobre los fundamentos mencionados permitirá que los directamente involucrados asuman sus funciones y competencias en el contexto del rediseño del sistema público de salud regional con la autonomía que se le reconoce por ley, y en coordinación con el sistema nacional.

El estudio determinó en base a datos estadísticos e informes respectivos que especial atención merece que los hospitales basen sus carteras de servicios en función de la demanda de prestaciones y no simplemente por criterios de funcionalidad. Al respecto el estudio precisa dos aspectos fundamentales para proponer el rediseño del sistema público de salud. El primero, El sistema de referencia y contra referencia nacional se encuentra en crisis y que la obtención de cupos en hospitales nacionales o institutos de la capital para referir pacientes con diagnóstico reservado son prolongados de manera que la prestación de salud no es oportuna. El segundo, que la prevalencia de enfermedades no transmisibles con diagnóstico y tratamiento complejo no cuenta con la capacidad resolutiva adecuada, es decir, que se cuestiona la calidad de la infraestructura hospitalaria, la calidad del equipamiento biomédico, y finalmente, no se dispone del recurso humano debidamente capacitado. Y de manera evidente, el estudio centra su interés en investigar la transición epidemiológica, demográfica, así como tipologías societales y demostrar que la prevalencia de enfermedades no trasmisibles y reemergentes son las que vienen afectando a la población, de manera que, el sistema de atención pública debe rediseñarse para estar al alcance de la población. En tal sentido, el rediseño del sistema público de atención de salud del tercer nivel de la región Cusco implica la construcción del Hospital de Especialidades III-E, el Hospital Antonio Lorena permanece con la categoría III-1 y el actual Hospital Regional se convierte en el Hospital Regional de Emergencias, de este modo se reducen notablemente las referencias a hospitales nacionales e Institutos de la capital, de manera que el sistema regional público de salud se convierte en un anillo de contención del diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes no transmisibles, fortaleciendo de esta manera la red nacional.

Respecto a los objetivos específicos estos se han cumplido con la evidencia necesaria de acuerdo con el siguiente detalle:

El estudio halló que la desorganización en la prestación del servicio del sistema regional público de salud se debe al modelo organizacional hospitalario que genera una percepción negativa del servicio como consecuencia de la mala prestación y en la demora de esta como lo indica el modelo de regresión lineal para el predictor de población que no busca atención por demora en la atención y el modelo de regresión lineal para el predictor de la población por falta de confianza. otro aspecto desorganizativo del sistema es la proporción de médico por habitante la misma que se encuentra por debajo del estándar internacional como lo ha demostrado la organización panamericana de salud. la brecha presupuestal se ha ido incrementando cada año al punto que pone en riesgo la operatividad del sistema de salud; al respecto se ha demostrado a través de la revisión del cuadro de asignación del personal que los encargados de los requerimientos presupuestales no tienen la calificación profesional necesaria, el manual de procedimientos no es explícito y en general no existe involucramiento de los trabajadores con las funciones laborales.

El estudio demostró como causas de no consulta en establecimiento de salud por enfermedad crónica se debe a los niveles de pobreza de la población clasificada por gasto per cápita, la ubicación del centro de salud según ámbito urbano o rural, alfabetización funcional, tenencia de seguro de salud, violencia familiar, índice de desarrollo humano, los procesos de migración y urbanización, y acceso a los servicios básicos. Sin embargo, un aspecto determinante que se abordó en el estudio se refiere al estilo de vida y hábitos de consumo que vienen como consecuencia de la globalización difundida a través de los medios de comunicación.

En relación al quinto y último objetivo específico determinar de las deficiencias del sistema de aseguramiento del estado afectan la accesibilidad al tratamiento de salud en hospitales de la región cusco, el estudio ha verificado que la prestación subsidiada de salud de la población alcanza niveles expectantes de cobertura, es decir, que el sistema conjunto de seguros tiende a cubrir al cien por ciento de la población, y que el paquete de atención de salud del seguro integral de salud ya no es básico sino cubre también enfermedades crónico degenerativas.